以下は通報者様(お客様ご自身)についてご入力ください(空欄でも結構です)
但し、通報者様の情報が連絡先がわからなかったり、曖昧であったりした場合、通報内容の信憑性に欠けてします。通報者様にご迷惑がかからないよう配慮致しますので、できるだけお名前や連絡先などをご記入願います。